Плацебо-эффект: как наши ожидания влияют на самочувствие

Представим испытание нового обезболивающего. Одной группе дают настоящий препарат, другой — внешне такое же средство, но без активного вещества. Это и есть плацебо. Оно может выглядеть по-разному: в исследованиях используют, например, таблетки, инъекции физраствора, крем без действующего вещества или имитацию медицинской процедуры.

Улучшение после плацебо не всегда означает, что именно оно стало причиной. Здесь работает принцип «после» не значит «вследствие»: например, головная боль могла пройти сама, а симптомы — ослабнуть по мере выздоровления. Поэтому учёные различают два понятия:

• Плацебо-ответ — все изменения, которые наблюдают после получения плацебо.
• Плацебо-эффект — только та их часть, которая связана с контекстом лечения: ожиданиями, предыдущим опытом и обучением.

Особенно хорошо плацебо-эффект изучен на примере боли: плацебо может влиять на её восприятие, но уменьшение боли само по себе не означает, что устранена её причина. Сила эффекта зависит от многих факторов, в том числе от ожиданий, прошлого опыта и ситуации лечения. Подробнее о том, как это работает, — дальше.

Единого механизма плацебо-эффекта нет. Но учёные довольно хорошо разобрались, как он может влиять на боль.

Когда человек ожидает, что лечение поможет, это ожидание может запустить определённые процессы в мозге. В частности, организм начинает активнее использовать собственную систему обезболивания. В ней участвуют вещества, которые действуют на опиоидные рецепторы и помогают регулировать болевые ощущения. В результате источник боли никуда не исчезает, но сама боль может ощущаться слабее.

Эти процессы удалось увидеть с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — метода, который позволяет исследовать работу мозга. Во время плацебо-обезболивания учёные наблюдали изменения в нескольких его областях, связанных с болью, эмоциями и ожиданием результата. Менялась и работа систем, использующих опиоиды и дофамин. В некоторых экспериментах чем сильнее были эти изменения, тем больше уменьшалась боль.

Есть и ещё одно доказательство. Учёные проводили эксперименты с налоксоном — препаратом, который блокирует опиоидные рецепторы. После его введения обезболивающий эффект плацебо часто становился слабее.

На плацебо-эффект влияют два важных фактора:

• Ожидания. Например, человеку воздействуют на кожу одинаковым раздражителем, но в одном случае предупреждают, что боль будет сильной, а в другом — что слабой. Ожидания могут повлиять на то, насколько болезненным покажется одно и то же воздействие.
• Прошлый опыт. Если человек несколько раз принимал обезболивающее и после этого боль уменьшалась, организм может связать саму процедуру приёма лекарства с облегчением. Позже похожая таблетка без действующего вещества иногда тоже способна вызвать обезболивающую реакцию.

Второй механизм называют обусловливанием — это обучение на прошлом опыте. Причём оно может влиять не только на боль. В экспериментах определённый вкус напитка несколько раз сочетали с препаратом, влияющим на иммунную систему. Позже тот же вкус уже без препарата мог вызывать измеримые изменения некоторых иммунных показателей. Похожие эффекты обнаруживали и для отдельных гормональных реакций.

Если человек заранее ждёт неприятных ощущений, они могут стать сильнее или появиться даже без воздействия вещества, которое обычно их вызывает. Например, если человеку сказать, что после процедуры может сильнее болеть голова или появиться тошнота, он может заметить эти симптомы с большей вероятностью или ощущать их сильнее. В исследованиях ноцебо связывают с усилением боли, тошноты, зуда и усталости.

На силу эффекта может влиять и ситуативная тревога — тревога, которую человек испытывает в конкретной ситуации. Она может быть одним из факторов, связанных с выраженностью ноцебо-реакций, однако исследования дают неоднозначные результаты: такую связь обнаруживают не всегда.

Имеет значение и то, как сообщают о возможных побочных эффектах. Формулировки могут влиять на ожидания человека, а вместе с ними — и на выраженность некоторых ноцебо-реакций.

Представим, что учёные испытывают новое лекарство и после лечения участникам становится лучше. Означает ли это, что препарат работает? Не обязательно. Симптомы могли ослабнуть из-за естественного течения болезни, ожиданий человека или других причин. Чтобы понять, какой эффект даёт именно препарат, результаты сравнивают с контрольной группой.

Например, одну группу участников могут лечить новым препаратом, а другой давать плацебо, которое выглядит так же. Затем исследователи сравнивают результаты. Если в группе нового препарата улучшение заметнее, это помогает оценить действие его активного компонента.

Иногда новый препарат сравнивают с уже существующим стандартным лечением или другим активным препаратом. Выбор контрольной группы зависит от того, что именно хотят проверить, и от этических требований исследования.

Учёные смотрят не только на то, есть ли различие между группами. Они оценивают, насколько велик и важен эффект, как было организовано исследование и насколько надёжны полученные результаты. Поэтому вывод об эффективности лекарства обычно основывается на совокупности данных.

В некоторыхклинических исследованиях участники не знают, какое лечение получают, а исследователи, которые оценивают результаты, — кому какое лечение назначено. Такой подход называют двойным слепым методом.

Зачем скрывать эту информацию? Знание о лечении может невольно повлиять на результат. Например, участник, уверенный, что получил новый препарат, может иначе оценивать боль или другие субъективные симптомы. Исследователь тоже может неосознанно интерпретировать результаты немного иначе, если знает, в какой группе находится человек.

При этом информация о распределении участников сохраняется и при необходимости может быть раскрыта — например, если этого требует безопасность пациента.

Этот метод не защищает исследование от всех возможных ошибок. Поэтому его сочетают с другими методами: например, случайным распределением участников по группам и заранее установленными правилами оценки результатов.

Кажется логичным, что плацебо может подействовать только тогда, когда человек принимает его за настоящее лекарство. Но исследования показывают, что это не всегда так. Существует открытое плацебо: человеку заранее и прямо говорят, что средство не содержит активного лечебного компонента.

В некоторых исследованиях люди, получавшие такое плацебо, сообщали о более выраженном улучшении отдельных симптомов, чем участники, которые его не получали.

При этом механизмы открытого плацебо пока окончательно не установлены. Среди возможных объяснений учёные изучают ожидания, прошлый опыт и сам контекст лечения.

Однако открытое плацебо пока нельзя считать универсальным или надёжно доказанным способом лечения заболеваний. Результаты исследований различаются, а учёные продолжают выяснять, при каких состояниях и за счёт каких механизмов оно может влиять на самочувствие.

Если у человека перелом, плацебо не поможет правильно соединить повреждённые кости. Оно не вылечит аппендицит и не заменит подходящий антибиотик при бактериальной инфекции, чувствительной к этому препарату.

Влияние плацебо чаще обнаруживают там, где результат зависит от субъективных ощущений человека. Например, в некоторых исследованиях после плацебо участники сообщали об уменьшении тошноты, зуда или усталости. Это не означает, что исчезла причина симптома: измениться может именно его выраженность или восприятие. При этом влияние ожиданий и прошлого опыта не ограничивается ощущениями. В экспериментах наблюдали изменения отдельных показателей иммунной и гормональной систем.

• Плацебо — вмешательство без специфического лечебного действия, которое проверяют в конкретной ситуации. Это может быть средство без активного вещества или имитация медицинской процедуры.
• Плацебо-эффект — реальное и измеримое явление. На него могут влиять ожидания, прошлый опыт и ситуация лечения.
• Плацебо может сопровождаться изменениями в работе мозга. Особенно хорошо этот процесс изучен на примере восприятия боли.
• Ноцебо-эффект действует в обратном направлении: негативные ожидания могут усиливать неприятные ощущения или способствовать появлению некоторых симптомов.
• Плацебо может влиять на самочувствие, но ослабление симптомов не означает устранения их причины. Поэтому плацебо не заменяет необходимое лечение.